ホルモンチーム

メンバー

鳴海覚志、長谷川奉延、石井智弘、井ノ口美香子、天野直子（非常勤）、佐藤武志、柴田浩憲（非常勤）、市橋洋輔、中野さつき（非常勤） （小児科代謝内分泌班）

＜ホルモンチームからのお知らせ＞ ホルモンチームでは「日本人における身体計測値に基づく成長学的研究」を開始しました（詳細はこちらをクリック）。

内分泌（ホルモン）って何？

　ホルモンとは「ヒトの元気をつかさどる、血液の中を流れている物質」です。ホルモンは体の中の特定の臓器（たとえば膵臓や甲状腺）で産生され、血液の中を流れています。ホルモンを産生する場所を内分泌臓器と呼びます。子どもが元気に成長し、発達し、成熟するために、100種類以上のホルモンが体のあちこちでバランスよく働いてくれているのです。
　血液中のホルモンの濃度がどのくらいかご存知でしょうか？体の血液すべてを50メートルのプールの水の量に例えると、ひとつひとつのホルモンの量はスポーン1杯くらいにすぎません。ホルモンは非常に少ない量で働いているというわけです。
ホルモンのバランスが崩れる病気が内分泌の病気です。100種類以上のホルモンがあるということは、逆に言うと数えきれないくらい多くの子どものホルモンの病気があるということになります。 

内分泌（ホルモン）に関連した症状

・身長が低い・伸びない・高すぎる
　ご自分の、あるいはご家族の身長が低いということをご心配されている方は少なくないと思います。逆に身長が高すぎることが心配、という方もいらっしゃるかもしれません。そのようなかたはぜひ“標準成長曲線”（下図）に現在の身長をプロットしてみてください。“標準成長曲線”は男女別に作られており、横軸年齢、縦軸身長（および体重）です。現在の身長が、7本ある身長の曲線のうち、一番下の曲線よりも下にあった際（左図①のような場合です）、およびいちばん上の曲線よりも上にあった際（左図②のような場合です）にはぜひご相談ください。なにかホルモンの病気がかくれているかもしれません。
　また、最近身長の伸びが悪い、あるいは伸びが良すぎる、ことをご心配の方もいらっしゃると思います。そのようなかたはぜひ“標準成長曲線”にここ数年間の身長をプロットしてみてください。身長をプロットした点が下向きに曲線をまたいでいる際（右図③のような場合です）、および上向きに曲線をまたいでいる際（右図④のような場合です）にはぜひご相談ください。なにかホルモンの病気がかくれているかもしれません。

日本人小児標準成長曲線（左は男児、右は女児）
 

・肥満 
　肥満の中でも、内分泌（ホルモン）に関連した症状としての肥満は「症候性肥満」と分類されます（何らかの疾患に起因しない肥満は「単純性肥満」といいます（生活習慣病）。「症候性肥満」の原因となる内分泌疾患は以下のものがあります。
　ホルモンの過剰あるいは欠乏が、体脂肪増加、すなわち肥満の原因となる内分泌疾患としては、クッシング病（症候群）（副腎皮質ホルモンの過剰）、成長ホルモン分泌不全（成長ホルモンの欠乏）、性腺機能低下症（性ホルモンの欠乏）が代表的です。また疾患の症状としての「低身長、浮腫、除脂肪体重量の増加」などによって、必ずしも体脂肪の増加がなくても、身長の体重バランスから「肥満」と判定される場合があります。甲状腺機能低下症、偽性副甲状腺機能低下症、ターナー症候群などがその代表的な例です。
　なお、肥満は、通常、体重と身長のみをもとにした過体重の指標で評価します。日本では、小児においては慣習的に肥満度（＝（実測体重－標準体重）／標準体重×100（％））を用いることが多いのですが、国際的には小児においても、成人と同じBMI (body mass index＝体重／身長2（kg/m2）)を用います。慶應義塾大学医学部小児科では、日本人小児の性別年齢別BMI基準値（成長曲線）を作成して実用化を進めています。

・思春期（乳房発達、陰毛など）が早い・こない
　思春期とは、性腺（男性なら精巣、女性なら卵巣）機能が発達することにより、体が成熟し子供が作れる状態になる過程のことを言います。思春期に入ると、脳の下垂体という器官から性腺刺激ホルモン分泌が増加します。性腺刺激ホルモンは性腺を刺激し、性腺ホルモン（男性なら男性ホルモン、女性なら女性ホルモン）の分泌を増加します。性腺ホルモンは二次性徴を引き起こし、身長の伸びのスパートを起こします。男子では精巣や陰茎が大きくなり、陰毛が生え、声変わりします。女子では乳房が大きくなり、陰毛が生え、月経（=生理）が来るようになります。
　思春期は大人になる過程で誰しも経験することですが、来る時期には個人差があります。他の人より早く来る人もいれば、遅く来る人もいます（表1参照）。ただし、思春期が来るのが異常に早いまたは遅い場合は病気のこともあります。具体的には表2のような症状がある場合には思春期早発症を疑います。また、男子で13歳、女子で12歳までに2次性徴が出現しない場合には思春期遅発症や性腺機能低下症を疑います。思春期早発症・思春期遅発症・性腺機能低下症が疑われる場合には、病院で相談した方がいいでしょう。

表1：日本人小児の二次性徴出現年齢
女児の二次性徴出現年齢　　　　　　　　

	歳（平均±2 S.D.）
乳房発育	10.0±2.8
陰毛発生	11.7±3.2
初経発来	12.3±2.6

男児の二次性徴出現年齢

	歳（平均±2 S.D.）
精巣容積≧3ml	10.8±1.3
陰毛発生	12.5±0.9

 

表2：思春期早発症を疑う症状
＜男性＞
①9歳未満で精巣・陰茎・陰嚢が大きくなる
②10歳未満で陰毛が生える
③11歳未満で腋毛・ひげが生えたり声変わりする

＜女性＞
①7歳6ヶ月未満で乳房が大きくなる
②8歳未満で陰毛や腋毛が生える
③10歳6ヶ月未満で月経（生理）が来る

・外陰部の異常
　性腺（精巣・卵巣）や副腎に病気がある場合に、外陰部の形が非典型的になることがあります。代表的な外陰部の異常の症状には以下のようなものがあります。

停留精巣
　精巣は胎児期に腎臓付近で発生し、鼠径管というトンネルを通って陰嚢内に降りてきます。精巣の下降が不完全で、お腹の中やそけい部に留まる状態を停留精巣といいます。精巣が陰嚢の中に触れない場合には、停留精巣の可能性が高いです。

小陰茎（ミクロペニス）
　名前の通り、陰茎が小さいことです。陰茎は胎児期後期に精巣で作られる男性ホルモンの働きにより大きくなります。小陰茎の診断については専門医師が正確に計測する必要があります（私たちのグループでは独自に陰茎長の成長曲線を作成し、診療にあたっています）。

尿道下裂
　尿道が陰茎の先端（亀頭部）まで形成されず陰茎の途中（特に腹側）に開口する状態を尿道下裂といいます。典型的な尿道下裂では、亀頭を包む皮膚（包皮）が陰茎の背側のみを覆い、亀頭が露出しています。さらに索状物により陰茎が下向きに引っ張られています。

女児の外陰部男性化（陰核肥大、陰唇の陰嚢化、膣口の位置異常など）
　女児においても胎児期に男性ホルモンがたくさん働くと、外陰部は男性化します。女児の外陰部の男性化症状は、陰核肥大（陰核が大きい）、陰唇の陰嚢化（大陰唇が陰嚢の様に大きく、皺がある）、膣口の異常（膣口がない、膣口と尿道口が近い）などです。
　原因としては、先天性副腎皮質過形成症が多いです。

 

 

・マススクリーニングの判定で受診をすすめられた
　マススクリーニングは生後４～７日のすべての赤ちゃんを対象に行う検査です。一見、元気そうな赤ちゃんであっても、生まれつき（先天性）に病気を持っていることがあります。万が一、病気を持っていた場合でも、早く発見し、早く治療を始めることで、病気の発症を予防したり、障害の発生を予防したりすることができます。
　検査方法は、赤ちゃんのかかとから数滴の血液をとり、マススクリーニング検査機関で測定します。一定の基準値を超えた場合、再検査、精密検査のために、専門病院へ紹介されます。専門病院受診を勧められた場合、できるだけ早く受診していただき、詳しい検査を受けてください。
　マススクリーニングで見つかる病気は、フェニルケトン尿症、メープルシロップ尿症、ホモシスチン尿症、ガラクトース血症、先天性副腎皮質過形成症（21-水酸化酵素欠損症）、先天性甲状腺機能低下症（クレチン症）です。
フェニルケトン尿症、メープルシロップ尿症、ホモシスチン尿症は、タンパク質のもととなる成分のアミノ酸の利用や分解がうまくできずに体や脳にたまります。また、ガラクトース血症は、食べ物に含まれるガラクトースの分解がうまくできず、体たまります。これらのたまった物質が、精神発達の遅れや、成長障害を引き起こします。
　また、先天性副腎皮質過形成症は、副腎から分泌される副腎皮質ホルモンが正常に作られないため、脱水症状や成長障害などを引き起こします。先天性甲状腺機能低下症は、甲状腺から分泌される甲状腺ホルモンが作られないため、成長障害や精神発達の遅れなどを引き起こします。
　精密検査目的で当院を受診いただきますと、身長、体重、頭囲などを計測し、赤ちゃんの全身状態、症状の有無をみて診察します。血液検査、尿検査でさらに詳細な検査を行い、必要な場合は、レントゲン検査や超音波検査も行います。上記疾患の診断に至った場合は、すぐに治療を開始します。
　ただし、マススクリーニング検査で陽性になったからといって、必ずしも病気であるとは限りません。まずは受診していただき、診察、検査をうけてください。

内分泌（ホルモン）に関連した病気
・成長ホルモン分泌不全性低身長症
　低身長を心配している方の多くは、家族性、体質性の低身長で病気によるものではありません。低身長の原因が病気以外なら治療の必要はなく、また有効な治療法もほとんどありません。
　しかし、治療ができる低身長がいくつかあります。その一つが身長の伸びに必要な成長ホルモンの不足が原因による低身長（成長ホルモン分泌不全性低身長）です。我々は、治療可能な低身長を見分け、適切な治療を受けていただくことが重要と考え、診療を行っております。
　成長ホルモン分泌性低身長の原因は不明のことがほとんどですが、10%の頻度で脳腫瘍などのその他の疾患が原因のことがあります。成長ホルモン分泌不全性低身長の特徴は、図1のように2-3歳頃から低身長の程度がだんだんと目立つようになります。また、成長ホルモン分泌不全性低身長の一部の方には、脳腫瘍が原因によるものもあり、脳腫瘍が発生したときから急に低身長が出てきたり（図2）、他のホルモンの異常を伴ったりするのが特徴です。

図1	図2
「はじめて学ぶ小児内分泌疾患、2011年診断と治療社、 長谷川 行洋 著」から引用	「はじめて学ぶ小児内分泌疾患、2011年診断と治療社、 長谷川 行洋 著」から引用

 

・副腎皮質過形成症（21水酸化酵素欠損症）
1. 病気の原因
　副腎は小さな三角形をした形で、左右の腎臓の上にあります。外側にある副腎皮質と呼ばれる部分と内側の副腎髄質と呼ばれる部分とで構成され、体の恒常性を保つために重要なホルモンをつくります。副腎皮質は、①生命維持に不可欠で、血糖の調節、血圧の維持、ストレスから体を守る働きをするホルモン（グルココルチコイド）、②ナトリウムと水分を体内に保持するホルモン（ミネラルコルチコイド）、③弱い男性化作用をもつホルモン（副腎アンドロゲン）の3種類のホルモンをつくっています。副腎皮質では様々な酵素が働いてこれらのホルモンをつくっています。これらの酵素の一つもしくは一部の働きが低くなり、グルココルチコイドが欠乏する病気を先天性副腎皮質過形成症といいます。このうち、21水酸化酵素の働きが低い病気（21水酸化酵素欠損症）が最も頻度が高い（約2万人に1人）です。21水酸化酵素欠損症では、ミネラルコルチコイドもしばしば不足し、副腎アンドロゲンが過剰になります。

2. 症状
① グルココルチコイドの不足により、元気がない、嘔吐するなどの症状が出現します。治療が遅れるとショックになり、命に係わることもあります。また、皮膚（特に口唇、腋の下、外陰部など）が黒くなります。
② ミネラルコルチコイドの不足により脱水、体重減少をおこします。
③ 副腎アンドロゲンの過剰によって、女児の外陰部男性化することがあります（性分化チーム）

3. 検査・診断
　この病気は新生児マススクリーニングの検査項目に含まれており、早期発見・早期治療が可能となっています。新生児マススクリーニングで再検査もしくは再精査のお知らせが来た場合には、早めに医療機関に受診してください。血液検査（副腎皮質ホルモンやその代謝物の測定）、負荷試験、副腎の画像検査などを行い、確定診断をします。
　私たちの病院では、尿中の副腎皮質ホルモンの代謝物を測ることにより、簡便かつ迅速に21水酸化酵素欠損症の確定診断をすることが可能です。

4. 治療
　診断が確定した場合には、副腎皮質ホルモン（グルココルチコイド、必要ならミネラルコルチコイド）の補充（内服）を行います。成長や二次性徴が正常におこるよう、補充量を適切コントロールする必要があるため、小児内分泌科専門医に治療を受けるほうが好ましいです。女児で外陰部男性化がある場合には、重症度に応じて形成手術を行います（性分化チーム）。

・先天性甲状腺機能低下症
　甲状腺はのどの前方部分、気管と皮膚の間にあり、蝶ネクタイのような形をした内分泌器官です。重さは成人で約10-20グラム程度であり、そのほとんどが甲状腺ホルモンというホルモンを作り出すための細胞（甲状腺細胞）でできています。甲状腺で作られた甲状腺ホルモンは血液の流れに乗って全身をめぐり、体中のほとんどの細胞に対して、細胞の活動がよりよくなるように働きかけます。ですので、体の中の甲状腺ホルモンが長期間にわたり不足すると、身長の伸びが悪い（骨の症状）、知能発達が年齢通りに進まない（神経の症状）、黄だん・便秘（腸の症状）といった症状がみられるようになります。
なんらかの生まれつきの原因があり、甲状腺細胞が十分量の甲状腺ホルモンを作り出せない病気を、先天性甲状腺機能低下症と呼んでいます（クレチン症と呼ばれることもあります）。全世界的に最もよくみられる生まれつきの内分泌・ホルモンの病気であり、約3,000人に1人がこの病気にかかります。日本を含むほとんどの先進国では、生まれた赤ちゃん全員に対してこの病気の有無を調べており（マススクリーニング）、通常は生まれて１か月以内に診断されます。この病気に対しては、甲状腺ホルモンの内服薬（チラーヂンS、1日1-2回）が非常に有効であり、しっかりと薬をのみ、定期的な血液検査で薬の量を調節してゆけば、甲状腺ホルモン不足による症状はまったく出ず、病気のない人とかわらない生活を送ることができます。
　先天性甲状腺機能低下症がなぜ起こるのか？についてはこれまでよくわかっていませんでした。わたくしたち慶應義塾大学病院・小児科では、2006年から先天性甲状腺機能低下症の原因を突きとめるための研究に取り組んでいます。具体的には、患者さん・ご両親が希望される場合、先天性甲状腺機能低下症の遺伝子診断を行っています。5年以上にわたる丹念な研究の成果により、従来先天性甲状腺機能低下症のうち遺伝子診断できる患者さんは5-10%と考えられていましたが、実際には20%以上の患者さんが遺伝子診断により原因を突きとめられることがわかってきました。遺伝子診断に関心がある、説明をききたい、という場合は、担当の先生にぜひお声かけください。

 

・バセドウ病
　バセドウ病は、甲状腺ホルモンが過剰につくられる女性に多い病気です。甲状腺を異常に刺激する抗体（甲状腺自己抗体）が体内で作られ、この抗体が、甲状腺刺激ホルモン（TSH）の代わりに甲状腺を刺激すると、甲状腺が腫れる（甲状腺腫と呼びます）のと同時に、過剰量の甲状腺ホルモンが分泌されます。過剰量の甲状腺ホルモンは全身の代謝を促進し、動悸、頻脈、疲れやすさ、発汗過多、手指振戦などを起こします。また、精神的に不安定となり、落ち着きがなくなります。体重の急激な減少、下痢、女性では月経が不順になることもあります。また、自己抗体の影響で眼球突出が起こることもあります。
　バセドウ病の診断は、血液検査で甲状腺ホルモン（FT4, FT3）、TSH、甲状腺自己抗体（抗TSH受容体抗体など）を測定し、血中甲状腺ホルモン濃度の上昇、TSH濃度の低下、自己抗体の上昇を確認します。また、超音波検査を行い、甲状腺の大きさやバセドウ病に特徴的とされる血流増加の有無を調べます。診断が難しいケースでは、シンチグラフィ検査により、甲状腺ホルモンの産生が高まっているのか、逆に低くなっているのかを調べます。甲状腺組織の一部がダメージを受け、本来は甲状腺内に貯蔵されているホルモンが放出される無痛性甲状腺炎などにおいては、甲状腺でのホルモン合成が低下するため、シンチグラフィ検査が区別に役立つ場合があります。
　治療は、甲状腺ホルモン産生を抑える抗甲状腺薬を内服します。重篤な副作用の出現など、内服治療の継続が困難な場合は、甲状腺の一部を切除する手術療法や、放射性ヨード治療法などを行います。

・思春期早発症
定義
　思春期早発症とは、二次性徴が正常よりも早く出現することを言います。男子であれば、正常より早く精巣や陰茎が大きくなったり、陰毛が生えたり、声変わりしたり、身長が伸びたりします。女子であれば、正常より早く乳房が大きくなったり、陰毛が生えたり、月経（=生理）が来るようになったり、身長が伸びたりします（思春期が早い・来ない）。

原因
　思春期早発症の原因はたくさんありますが、ほとんどは原因となる病気が見つからない、特発性思春期早発症です。ただし、中には腫瘍やホルモンの病気が原因となっている場合があります。思春期早発症が疑われる場合には、病院での精密検査がすすめられます。

治療
　特発性思春期早発症の場合は、全ての人が治療を必要とするわけではありません。治療の対象となるのは、① 二次性徴の進行が早く、成人身長が低身長になると予想される場合　② 身体的変化が原因でいじめに遭う・月経にまだ対処できないなど心理社会的な悪影響が考えられる場合　です。治療としては、GnRHアナログ（リュープリン、黄体形成ホルモン放出ホルモン誘導体）の皮下注射を行い、思春期進行を遅らせます（GnRHアナログ）。
　腫瘍やホルモンの病気が原因となっている場合は、それぞれの原因疾患に応じて治療を行うことになります。

・糖尿病
【概要】
　私たち人間が活動するとき、筋肉、脂肪、脳などの組織はブドウ糖をエネルギー源として利用します。組織の細胞が血液中から糖を取り込むときに働くのがインスリンというホルモンです。言い換えると、インスリンは血液中の糖（血糖）を下げるホルモンともいえます。体が必要とする量のインスリンを十分に作れず、いろいろな組織が血液中の糖を正常に利用できなくなる状態が糖尿病です。このため糖尿病では、血糖が高くなったり、尿中にブドウ糖が漏れ出てしまったりします。

【分類と原因】
　糖尿病はその原因によって、小児に多い１型糖尿病と、成人から中高年に多い２型糖尿病の２種類に分けられます。
1型糖尿病は、インスリンを産生する膵臓の細胞が壊れて、インスリン産生が不足するために起こります。
　2型糖尿病は、体のいろいろな組織でインスリンが作用しにくくなるために、たくさんのインスリンが必要となり、インスリン産生が追い付かないために起こります。肥満が誘因となることが多いです。

【頻度】
　1型糖尿病の発症者は年間10万人に2人の割合といわれています。
　最近では小児の肥満が急増しているので、２型糖尿病を発症する小児も増えてきています。小児慢性特定疾患治療研究事業によれば、日本で糖尿病の治療を受けている小児は、約１万人です。

【症状】
　口渇、多飲、多尿、倦怠感、体重減少といった症状が現れます。著しい高血糖状態が続く、すなわち、インスリンが足りない状態が続くと、細胞が糖を取り込むことができずに体の酸性アルカリ性のバランスが崩れて糖尿病性ケトアシドーシスという状態になってしまい、嘔吐、多呼吸、けいれん、意識障害を起こすことがあります。血糖のコントロールが悪い状態が何年も続くと、将来、合併症として眼や腎臓や神経に障害がでたり、脳卒中や心血管障害になりやすくなったりします。

【検査】
　糖尿病の診断のためには、血液検査や尿検査で、血糖値やインスリンがどれくらい分泌されているかなどを調べます。詳しい血糖の変動をみるためには、持続グルコース測定（CGMと呼びます）という検査を行います。お腹などの皮膚に点滴針のようなセンサーを刺して装着し、3－4日間、連続的に皮下のグルコース（ブドウ糖）濃度を記録する検査方法です。この機器で測定した値は、血糖値とよく相関することが確認されていますので、実際の血糖値の変動を知る良い手段となります。2型糖尿病を疑われた際には、経口糖負荷試験といって、砂糖水を飲んで経時的に血糖とインスリン分泌量をみる血液検査が行われます。
　糖尿病と診断され治療が始まったら、外来で数か月に1回、血液検査や尿検査を行います。また、合併症予防のため年1回は眼底検査を受けます。

【治療】
　1型糖尿病では、インスリンが絶対的に不足しているため、インスリンを注射で補充しなければなりません。1型糖尿病発症時には、糖尿病性ケトアシドーシスの状態になっている方も多く、まずその治療を行います。からだの状態が落ち着いてから、自分で血糖を測定する練習やインスリンを注射する練習を行います。
　一方、成人以降に多い２型糖尿病は、肥満が発症の誘因になるので、まず食事療法と運動療法が重要となります。そのうえで必要であればインスリン注射や内服薬による治療を行います。
　治療を始めてから注意が必要なのが低血糖です。インスリンを打ったあと食事があまり食べられなかった、食事を摂る時間が遅くなってしまった、いつもより激しい運動をした、といった場合に起こりやすいです。症状は、空腹感、頭痛、冷汗、めまい、頭がぼんやりする、息苦しい、吐き気、手足のふるえ、脱力感、眼がちらつく、などです。これらの症状があったらブドウ糖やビスケットを口にできるよう、常に携帯しておきましょう。
　保育園・幼稚園・小学校・中学校の先生方とは、低血糖時の対応と、昼食前の血糖測定とインスリン投与の場所確保について、相談をする必要があります。しかしそれ以外の体育、課外活動、修学旅行などは全て可能です。個々人の生活に合わせて治療を調整していきますので主治医にご相談ください。

・性分化疾患
　 性別は、生まれた時に外性器の形態で判断されます。しかし、中には、外性器の形態が未熟であり、性別判定が困難な赤ちゃんがいます。性別は、名前を決める上で重要な要素です。また、両親をはじめ周囲の人は、赤ちゃんの性別を長い間楽しみに待っていたはずです。このため、赤ちゃんがとても元気であったとしても、性別の判定を1日でも早く行わなくてはいけません。性分化疾患は、性にかかわる要素が非典型な状態に起因する疾患で、このように新生児期早期に診断を求められる疾患から成人期に不妊を契機に診断される疾患まで数多くあります。ここでは主に外性器の形態が非典型である場合について説明します。

1. 性分化疾患とは

多くの男性、女性における染色体、性腺、内性器、外性器、Gender identity（性自認）、法律上の性についてまとめると表のようになります。つまり、多くの男性は、染色体が46,XYであり、性腺が精巣であり、内性器が精巣上体と前立腺であり、外性器が陰茎と陰嚢であり、Gender identityが男性であり、法律上の性が男性です。また、多くの女性は、染色体が46,XXであり、性腺が卵巣であり、内性器が子宮であり、外性器が陰核と陰唇であり、Gender identityが女性であり、法律上の性が女性です。ここでいうGender identityとは、自分を男性だと思うか、女性だと思うか、性の自己意識を指します。性分化疾患とは、このうち染色体、性腺、内・外性器のいずれかが上記と異なる状態、または、染色体-性腺-内・外性器の組み合わせが上記と異なる状態です。

2. 症状

　小陰茎、尿道下裂、陰核肥大など外性器が非典型な状態になることが多いです。ただし、染色体や性腺に変化がある場合でも、必ずしも外性器の症状を伴うわけではありません。その場合は、副腎不全や他の合併症などが契機で見つかることがあります。

3. 検査・診断

性分化疾患の診断には、染色体、性腺、性器を評価することが必要です。出生後、男性か女性か外性器の形態から判断が難しい場合には、できるだけ早く評価を行う必要があります。

i) 染色体の検査

血液中の白血球の染色体を調べます。2 mLほどの血液で検査が可能です。ご希望の方には遺伝子検査もご紹介しています。

ii) 性腺の検査

厳密には性腺組織を顕微鏡で評価しないと判断はできません。実際の臨床では、性腺が分泌する物質（性ホルモンなど）を血液検査で測定することで、間接的に性腺の状態を予測します。性ホルモンを分泌する力を調べるために、負荷試験を行うこともあります。

iii) 性器の検査

視診、触診、画像検査（超音波、MRI）で評価します。場合によっては、全身麻酔の下で、内視鏡や造影検査で性腺、性器の形態を調べる場合もあります。

4. 治療

　性腺については、染色体の状態、性腺そのものの状態、法律上の性を考慮し、思春期年齢以降に性ホルモン補充療法が必要になることがあります。また、性腺が機能せず、腫瘍のリスクがある場合には、性腺を摘出する手術が必要になることもあります。

　性器の形態の変化を伴っている場合には、外科的治療が必要になることがあります。

5. 法律上の性の決定

　出生届は、出生後14日以内に提出しなくてはいけません。ただし、14日以内に性別判定が難しい場合は、「医学的な理由により出生届の提出が遅れる」という内容の診断書を添付すれば、出生後14日以降でも提出は可能です。男性か女性か外性器の形態から判断が難しい場合には、しっかり検査を行い法律上の性を決める必要があります。

・小児生活習慣病
　生活習慣病とは、「食生活や運動習慣、休養や喫煙、飲酒などの生活習慣が、病気の発症や進行に関与している疾患」です。すなわち、生活習慣病は、食事や運動不足、睡眠不足、タバコやアルコール摂取など、生活習慣の不規則や不摂生などが大きな原因となって起きる数多くの病気の総称といえます。代表的な生活習慣病として、糖尿病、高脂血症、高血圧症、脳梗塞、心筋梗塞などの動脈硬化性疾患、ガンなどが挙げられます。
　このような成人期の生活習慣病予防を考える時に、小児期からの生活習慣が重要になってきます。特に重要な小児期の肥満です。小児期、特に思春期の肥満は、成人期へ多く移行し、生活習慣病の重要な危険因子になることから、肥満予防の早期介入が求められています。また近年の肥満の子どもの増加から、子どもでも肥満に起因する糖尿病、高脂血症、高血圧症（症に生活習慣病）の発症が増えているといわれています。
　生活習慣による肥満、何らかの疾患に起因しない肥満は「単純性肥満」と呼ばれます。小児期の肥満は「摂取エネルギー」が「消費エネルギー＋成長のためのエネルギー」を上回るときに生じます。摂取エネルギーの増加をもたらす生活習慣には、肉類への偏食、野菜嫌い、外食やファーストフードの増加、清涼飲料水、スナック菓子の多用など、消費エネルギーの減少をもたらす生活習慣には、徒歩の減少、テレビ・パソコン・ゲームへの過度の熱中、家事の手伝いの不足などによる運動不足が挙げられます。また、肥満でも、医学的管理が必要な状態、すなわち肥満に伴う健康生涯を生じている状態の場合には、特に「肥満症」と呼び、肥満そのものを「疾患単位」としてとらえられます。

内分泌（ホルモン）に関連した検査

・血液検査（負荷試験を含む）
　血液の中には何があるのでしょうか。酸素を運ぶ赤血球、ウイルスや細菌と戦う白血球、出血を止める血小板が有名かもしれません。血液は液体ですから、これら赤血球、白血球、血小板は、液体の中にあります。そして、その液体には、他にもさまざまなものが溶け込んでいます。電解質と言われるナトリウムやカルシウムや、脂質といわれるコレステロールなどは聞いたことがあるかもしれません。ここで扱うホルモンも実はそこに溶け込んでいて、血液検査をすることでホルモンの値を測定することができます。
　血液中のホルモンの大きな特徴として、1日の中でも濃度が変動することがあげられます。1回の血液検査では、その瞬間の血液中のホルモンの濃度はわかりますが、他の時間帯や違う状況下でのホルモンの濃度はわかりません。ホルモンの病気は、ホルモンが多すぎる、または少なすぎることが原因となっています。ホルモンの病気を診断するのに、1回の血液検査だけだと、それが本当に高い値なのか、また低い値なのか判断がつかないことも多く、正確に診断することはできません。
　そこでホルモンの病気を診断する場合、つまり血液中のホルモンを検査する場合、負荷試験と呼ばれる特別な血液検査の方法があります。ホルモンの分泌を刺激するまたは抑制する薬を投与して、血液中のホルモン濃度がどう変化するかを調べることによって、普段の体の中のホルモンの状態を予測するというものです。例えば、成長ホルモン分泌不全性低身長、下垂体機能低下症、思春期早発症、性腺機能低下症などが疑われる時によく行う検査です。
　負荷試験の具体的な方法を、インスリン、TRH、GnRHという3種類の薬を使った三者負荷試験を例にとって説明します。まず、検査前日から準備が必要です。前日夕食を食べた後から翌日検査が終わるまでは、水かお茶しか飲んではいけません。ごはんはもちろん、お菓子やジュースも食べてはいけません。また、薬は点滴で投与するため、点滴をとる処置を、前日あるいは検査当日に行います。
　検査当日は、朝8時から9時くらいから検査がはじまります。朝ごはんを食べていない空腹の状態で行います。三者負荷試験は、薬を投与してから2時間かかる検査です。3種類の薬を投与して、その薬に体内のホルモンがどのように変化するかを経時的に調べます。具体的には、薬を投与する直前の時間を0分として、0分, 投与後15分, 30分, 60分, 90分, 120分と合計6回の血液検査を行います。ここでの血液検査は、点滴の部分から血液を逆流させて、採血するので痛みはありません。薬の作用で、少し気持ち悪くなったり、眠くなったりしますが、しばらく経つと落ち着いてきます。2時間経過して、投与後120分での血液検査を終えたら、負荷試験は終了です。以降はごはんも食べることができますし、行動の制限はありません。

 

・骨密度検査
【概要】
　骨密度検査は、骨の中に含まれる、カルシウム、リン、マグネシウムなどのミネラル成分の量を測定する検査です。骨のミネラル成分が不足すると骨折しやすくなりますので、それを早い段階で見つけるために検査を行います。ステロイドホルモンを長期に使用している方や骨疾患の方、女性ホルモンが不足する体質の方などは、骨密度が低くなる可能性があるため、検査を受けていただいています。
　骨密度の測定方法には、X線を使うものや超音波を使うものなど、いくつかあり、測定部位も、腰椎（腰骨）、大腿骨、手の骨、腕の骨、踵の骨など、方法によって様々です。慶應義塾大学病院ではDXA法という方法を使用しています。DXA法は、測定部位にエネルギーの低い2種類のX線を当てて骨の成分を測定します。測定部位は、腰椎、大腿骨などです。この方法は最も精度の高い方法とされ、測定時間が短く、放射線の被曝量も胸部レントゲンの5分の1程度で少ないのが特徴です。

【検査方法】
　検査用の寝台に仰向けになり、腰椎と大腿骨をそれぞれ撮影します。各部位の撮影時間は10～30秒です。撮影中は動かないようにしていただきます。検査時間は全部で5～7分程度です。

内分泌（ホルモン）に関連した治療

・成長ホルモン
　成長ホルモン分泌不全性低身長などの治療対象となっている疾患に対する成長ホルモンを補充する治療法です。成長ホルモン治療により、身長の伸びが改善されます。根気よく治療を続けることにより、正常範囲の身長に近づけることができます。
　成長ホルモンはたんぱく質ですので、飲み薬にすると胃で分解されてしまいます。そのため、1日1回の注射による治療となります。毎日病院に通うのは大変ですから、ご家族もしくは患者さんが自宅で自己注射することが認められています。また、成長ホルモン療法は、短期間ですぐに終わる治療ではなく、年単位の長期間を必要とします。患者さんに、この長い期間を安心して過ごしていただくためにも、成長ホルモン治療、医療保険の仕組みや役割についてご理解いただくことが重要と考えております。そのため、安心して治療を受けていただけるようサポート体制を作っておりますのでご利用していただければと思っております。
　具体的には、自宅で簡単に注射ができるように針が細くて短く、安全かつ正確に注射できるペン型の注射器の導入や、看護師による手技の指導や外来サポートなど行っております。また、治療費が高額ですので、どのような医療費助成が利用できるか、申請手続きなどのご案内いたしております。

・インスリン
【概要】
　1型または2型糖尿病の方が、不足しているインスリンを補うために行うのがインスリン治療です。組織の細胞が血液中から糖を取り込むときに働くのがインスリンというホルモンです。言い換えると、インスリンは血液中の糖（血糖）を下げるホルモンです。インスリンは普段から少しずつ持続的に分泌されており、さらに食事の後には上昇する血糖を抑えるためにたくさん分泌されます。食事と関係なく持続的に分泌されているインスリンをベーサルインスリン(または基礎インスリン)と呼び、食後に短時間分泌されるインスリンをボーラスインスリン(または追加インスリン)と呼びます。この自然な分泌に近づくようにインスリンの注射をおこないます。

【ペン型注入器による方法】
　インスリン製剤には、効果持続時間が短いものから長いものまで、いくつか種類があります。超速効型、速効型、中間型、持効型、それらを混ぜ合わせたミックス製剤に分けられます。長時間効く持効型インスリン製剤でベーサルインスリンを、超速効型インスリン製剤でボーラスインスリンを補う治療法が一般的です。
持効型インスリン製剤を1日１回、超速効型インスリン製剤を食事のたびに使用しますので１日４回以上の皮下注射を行うことになります。腹部、大腿部、臀部、上腕部などの皮膚に自己注射します。

【インスリンポンプによる方法】
　インスリンポンプとは、インスリンを持続的に皮下に注入する携帯型の小型医療機器です。インスリン投与操作を行う小さな機械と細いチューブから成り、そのチューブが皮膚に留置されたプラスチック製の針につながり、インスリンが注入されます。留置針は3日に1回、差し替えを行います。超速効型インスリンを使用します。
　インスリンポンプの長所は、ベーサル投与量を時間帯ごとに変える設定ができること、ペン型注入器に比べ微細な量のボーラス投与が可能であること、針を刺す回数が少ないこと、学校など人前でも肌を出さずに機械操作だけでボーラス投与ができることなどです。個々人に合わせた細かいインスリン設定が可能なため、低血糖のリスクが少なくなり、より良い血糖コントロールができ、将来の合併症のリスクも少なくなることが証明されています。
　短所としては、機器をいつも携帯しなければならない煩わしさが挙げられます。インスリンポンプのトラブル時に備え、ペン型注入器も扱えるようにしておく必要があります。
　慶應大学病院小児科では、インスリンポンプによる治療を積極的に勧めています。ペン型インスリン注入器からの切り替えの場合、1週間ほど入院していただき、機械操作の練習や留置針差し替えの練習、インスリン量の調整をします。

【インスリン療法と食事】
　かつて糖尿病の食事は“インスリン量に食事を合わせる”ことが基本でしたが、現在は“食事にインスリン量を合わせる”ため、基本的には食事制限は行ないません。目の前の食事に含まれる炭水化物の量を目算し、その炭水化物量に対しどのくらいボーラスインスリンを使用すればよいか、自分で計算していただくのです。この方法をカーボカウント法と呼びます。難しいことのように思われますが、きちんと練習すれば小学生の方も実践できる方法です。もちろん、食事制限が必要ないといっても、年齢、性別、体格に合ったカロリーで、栄養バランスのとれた健康的な食事をすることが大切です。また食事時間が不規則にならないよう気をつけることも必要です。ご家族で一緒に健康的な食事に取り組みましょう。

 

・GnRHアナログ
　GnRHアナログ(リュープリン®, 黄体形成ホルモン放出ホルモン誘導体、LHRHアナログとも呼ばれる)は、特発性思春期早発症（思春期早発症）などの治療に使用される薬です。
　頭の下垂体という器官に働きかけ、性腺刺激ホルモンの分泌を抑えることにより、性腺ホルモン(男性なら男性ホルモン、女性なら女性ホルモン)分泌を低下させます。特発性思春期早発症の患者にこれを投与すると、性腺ホルモン分泌が低下することにより、思春期進行を遅らせることができます。
　特発性思春期早発症の治療は、4週間に1回に病院でGnRHアナログの皮下注射を行います。GnRHアナログ皮下注射は、みんなに思春期が来る年齢になったら中止を考えます。大きな副作用はないとされていますが、女の子では治療初期に性器出血が起こることがあります。